附件1
西藏自治区文化产业发展专项资金登记表
（项目名称）
（一）项目建设地点
（二）项目主管单位
（三）项目承办单位
（包括公司性质、公司地址、公司注册时间、公司注册资本金等）
（四）项目简介
（五）项目可行性报告（含项目具体建设地址、开发或展陈内容、实施期限）
（六）项目前期工作开展情况
（七）项目投资概算（包括总投资、申请金额及投资概算）
（八）项目效益简述（政治效益、经济效益和社会效益）
（九）项目合作（是否有合作意向，如果有，愿意采取的合作方式、合作协议或合同）
（十）项目法人、联系人及联系方式
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年度 |
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编号 |
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附件2
西藏自治区文化产业发展专项
资金申报表
项目类别________________________
项目名称________________________
申报单位________________________
单位法人________________________
填表日期： 年 月 日
中共西藏自治区委员会宣传部 制
填报须知
1.申报单位应按照《西藏自治区文化产业扶持项目管理暂行办法》（藏财教字〔2012〕97号）、《西藏自治区文化产业发展专项资金管理暂行办法》（藏财教字〔2012〕105号）和《西藏自治区财政厅、西藏自治区党委宣传部关于申报自治区文化产业发展专项资金的补充通知》（藏财教字〔2013〕92号）（见中国西藏新闻网www.chinatibetnews.com、西藏日报）规定如实填报申报材料。
2.申报单位应将纸质文件和电子文件严格按照文化产业发展专项资金管理暂行办法规定的申报程序申报。申报项目文件应做到数据准确、资料齐全、扫描图像清晰。申报资料不实、不齐全、未装订成册，无word电子文档，一律予以淘汰。
3.申报项目涉及的相关合同文本、付款凭证、审批文件等扫描件附于电子文件中。
4.各地市委宣传部和自治区各业务主管部门应对申报资料的真实性、完整性进行审核，并提出审核意见后（加盖公章），于2019年3月30日前同时上报区党委宣传部（文改办）。
5.除转制补助外，每家企业（事业）单位原则上只能申报一个项目。
6.申报项目纸质文件和电子文件归档管理，概不退还。
7.申报单位可从中国西藏新闻网、西藏日报上下载申报表。
西藏自治区文化产业发展专项资金申报表
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项 目 名 称 |
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项目单位基本信息（企业法人营业执照、税务登记证复印件和经中介机构审计的年度财务会计报表、审计报告需附后） |
申报单位名称 |
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所有制 形式 |
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注册地址 |
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项目单位 |
户名 |
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开户银行 |
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账号 |
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注册资金 （万元） |
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经营范围（按营业执照） |
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单位法人 |
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手 机 |
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固定电话 |
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通讯地址 （邮编） |
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电子邮箱 |
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联 系 人 |
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手 机 |
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固定电话 |
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项 目 基 本 信 息 （申请报告、项目可 行 性报 告 需附后）
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项目概述 |
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项目资金信 息 |
项目总投资（万元） |
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项目资金 来源（万元） |
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项目资金 到位情况 （万元） |
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项目单位奖惩情况 |
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拟申请文化产业发展专项资金扶持方式、数额，以及需要提供的相关材料和情况说明（补助方式及金额必须填写） |
以奖代补 |
万元 |
需提供项目实施的相关合同、已投资清单及相关发票、纳税证明等复印件 |
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贷款贴息 |
万元 |
需提供相关银行贷款合同、利用贷款实施发展项目情况说明、贷款承诺书、已支付贷款利息凭证等复印件 |
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转制补助 |
万元
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需提供宣传文化部门专职审批文件、相关中介服务的业务约定书、付款原始凭证及发票复印件 |
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项目补助 |
万元 |
需提供项目实施的相关合同复印件 |
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保险补助 |
万元 |
需提供年度国家文化出口重点企业目录公告、保险合同、已支付保险凭证等复印件 |
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补充国家资本金 |
万元 |
需提供相关经济行为审批文件、企业内部相关经济行为决策文件、具有资质的中介机构出具的审计报告和资产评估报告等复印件 |
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股权投资 |
万元 |
需提供企业股东会或董事会关于企业改制及定向增资扩股的决议、区财政厅批准设立的资产评估机构出具的企业财务评估报告 |
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法人代表 签字 |
（盖章） 年 月 日 |
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申报受理部门 初审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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专项资金评审委员会评审意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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区党委宣传部 审定意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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附件3
项目申报单位（公司）承诺：
本项目所有申报材料及其他附件上所填写的内容是真实、准确、完整的，我单位（公司）保证不会侵犯任何第三方的知识产权等权利，并遵守项目资助工作的相关规定，认真开展研发设计创作，取得预期成果。若提供的内容和材料信息不实，愿意承担相关责任与后果。
年 月 日
附件4
西藏自治区文化产业发展专项资金项目绩效目标评价表（2019年度）
（影视类）金额单位（人民币）：万元
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项目类型 |
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项目名称 |
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项目申报单位 |
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项目主管部门及代码 |
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项目实施单位 |
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项目负责人及电话 |
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项目类别 |
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项目起止时间 |
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项目所属自治区预算部门（自治区本级项目） |
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项目所属地市委宣传部（转移支付项目） |
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项目所属自治区级财政部门（转移支付项目） |
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项目资金投入总额：（万元） |
年 份 |
合 计 |
申请财政资金额度 |
事业收入 |
其他（自有）资金 |
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单位职能或企业经营范围概述 |
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项目概况 |
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总体目标 |
中期目标（ 年 月 日至 年 月 日） |
年度目标（ 年 月 日至 年 月 日） |
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目标1： 目标2： ... ... |
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绩 效 指 标 |
项目绩效目标申请指标体系 |
项目绩效目标支出指标体系 |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 |
指标值（示例）（应为年度目标的三倍或年均） |
指标说明 |
一级指标 |
二级指标 |
三级指标 |
指标值（示例）（应为年度目标的三倍或年均） |
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产出指标 |
数量指标 |
影视剧观众数 |
人（次） |
电影、电视剧等预计观看人（次）数，主要包括电影院线、电视台观看人数及主要视频网站点击数。 |
产出指标 |
数量指标 |
影视剧观众数 |
人（次） |
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影视剧播出 平台数 |
个 |
预计电影放映院线数、电视剧播出上星卫视数，主要投放视频网站数等。 |
影视剧播出 平台数 |
个 |
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质量指标 |
影视剧投入产出比 |
：% |
预计影视剧项目总投入金额与总收入金额的比值。 |
质量指标 |
影视剧投入产出比 |
：% |
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时效指标 |
影视剧拍摄/制作/播出进度 |
拍摄%； 播出%。 |
2019年底影视剧拍摄/制作/播出预期可完成工作量占影视剧拍摄/制作/播出工作总量的比值。 |
时效指标 |
影视剧拍摄/制作/播出进度 |
拍摄%； 播出%。 |
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成本指标 |
影视剧投入成本 |
万元 |
影视剧项目预期成本总额。 |
成本指标 |
影视剧投入成本 |
万元 |
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效益指标 |
经济效益 |
影视剧年收入总额 |
万元 |
2019年影视剧预期实现的收入总额（含电影票房收入、电视剧销售收入、版权收入、广告收入和衍生品开发等其他收入）。 |
效益指标 |
经济效益 |
影视剧年收入总额 |
万元 |
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影视剧年利润额 |
万元 |
2019年影视剧预期实现的利润额。 |
影视剧年利润额 |
万元 |
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社会效益 |
影视剧把握政治导向和弘扬社会主义核心价值观情况 |
好/中/差（ ） |
影视剧主题内容坚持正确政治导向，积极弘扬社会主义核心价值观、中华优秀传统文化，贴近实际、贴近生活、贴近群众，弘扬主旋律、传播正能量的“好”；不违反政治导向和社会主义核心价值观的为“中”，存在导向或价值观问题的为“差”。 |
社会效益 |
影视剧把握政治导向和弘扬社会主义核心价值观情况 |
好/中/差（ ） |
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影视剧思想性、艺术性、观赏性情况 |
好/中/差（ ） |
影视剧艺术精湛、制作精良，表现力、感染力强，体现当代中国艺术创造力，具有较高审美价值、艺术品位和艺术风格的为“好”；具备一定的思想性、艺术性和观赏性为“中”；不具备思想性、艺术性和观赏性为“差”。 |
影视剧思想性、艺术性、观赏性情况 |
好/中/差（ ） |
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可持续影响指标 |
对推动中国影视产业发展的带动作用 |
显著/不显著（ ） |
影视剧在选材立意、高新技术运用、营销模式等方面具有原创性和开拓性，能够积极促进中国影视产业整体发展，推动中华文化走出去，获得国内外奖项或社会反响好的为“显著”，其余为“不显著”。 |
可持续影响 |
对推动中国影视产业发展的带动作用 |
显著/不显著（ ） |
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影视剧的环境 友好度 |
友好/不友好（ ） |
影视剧弘扬环境保护主题，在拍摄、制作、播出过程中，未造成环境污染或破坏为“友好”；影视剧在拍摄、制作、播出过程中缺乏生态环保意识，造成自然环境、历史古迹、文物破坏的为“不友好”。 |
影视剧的环境 友好度 |
友好/不友好（ ） |
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满意度指标 |
服务对象满 意度指标 |
观众满意度 |
≥% |
通过第三方收视率调查机构、行业协会、专家研讨会、权威影评平台以及微信微博等渠道取得的观众对影视剧的满意程度。 |
满意度指标 |
服务对象满 意度指标 |
观众满意度 |
≥% |
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西藏自治区文化产业发展专项资金项目
绩效目标评价表（2019年度）
（其他文化产业类）金额单位（人民币）：万元
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项目类型 |
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项目名称 |
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项目申报单位 |
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项目主管部门及代码 |
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项目实施单位 |
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项目负责人及电话 |
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项目类别 |
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项目起止时间 |
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项目所属自治区预算部门（自治区本级项目） |
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项目所属地市委宣传部（转移支付项目） |
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项目所属自治区级财政部门（转移支付项目） |
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项目资金投入总额：（万元） |
年 份 |
合 计 |
申请财政资金额度 |
事业收入 |
其他（自有）资金 |
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单位职能或企业经营范围概述 |
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项目概况 |
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总体目标 |
中期目标（ 年 月 日至 年 月 日） |
年度目标（ 年 月 日至 年 月 日） |
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目标1： 目标2： ... ... |
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绩 效 指 标 |
项目绩效目标申请指标体系(可根据实际自行设定指标体系) |
项目绩效目标支出指标体系（根据项目具体实施情况填写） |
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一级指标 |
二级指标 |
三级指标 |
指标值（示例）（应 为年度目标的三倍 或年均） |
一级指标 |
二级指标 |
三级指标 |
指标值（示例）（应为年度目标的三倍 或年均） |
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产出指标 |
数量指标 |
相关指标体系 （可再增加指标） |
受益人数（次） 项目规模 ㎡ 产品数量件（个、套）展览场次 场（次） 参观人数人次 |
产出指标 |
数量指标 |
相关指标体系实施情况 （可再增加指标） |
受益人数（次） 项目规模 ㎡ 产品数 量件（个、套）展览场次 场（次） 参观人数人次 |
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质量指标 |
项目投入产出比 |
：% |
质量指标 |
项目投入产出比 |
：% |
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时效指标 |
实施进度 |
文化创意%； 立项批复% 实施（施工）%； 销售（布展）%。 |
时效指标 |
实施进度 |
文化创意%； 立项批复% 实施（施工）%； 销售（布展）%。 |
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成本指标 |
该项目总投入成本 |
总金额万元。 自筹万元。 |
成本指标 |
该项目总投入成本 |
总金额万元。 自筹万元。 |
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效益指标 |
经济效益 |
该项目年收入总额 |
万元 |
效益指标 |
经济效益 |
该项目年收入总额 |
万元 |
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该项目年利润额 |
万元 |
该项目年利润额 |
万元 |
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社会效益 |
该项目把握政治导向和弘扬社会主义核心价值观情况 |
好/中/差（ ） |
社会效益 |
该项目把握政治导向和弘扬社会主义核心价值观情况 |
好/中/差（ ） |
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其他 |
好/中/差（ ） |
其他 |
好/中/差（ ） |
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可持续影响指标 |
对推动我区文化产业发展的带动作用 |
显著/不显著（ ） |
可持续影响 |
对推动我区文化产业发展的带动作用 |
显著/不显著（ ） |
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文化产业项目的 环境友好度 |
友好/不友好（ ） |
文化产业项目的 环境友好度 |
友好/不友好（ ） |
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满意度指标 |
服务对象满意度指标 |
社会公众或服务 对象满意度 |
≥% |
满意度指标 |
服务对象满意度指标 |
社会公众或服务 对象满意度 |
≥% |
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附件5
西藏自治区文化产业发展专项资金项目绩效目标评价表（2019年度其他文化产业类）
填报说明
一、项目基本情况
1.年度：填写项目单位申请使用项目资金的年份。如：2019年申请2020年项目资金，填写“2020年”；2019年申请本年度项目资金，填写“2019年”。
2.填报单位（盖章）：加盖具体填报单位公章并签署意见。
3.项目名称：按规范的项目名称内容填报。
4.项目类别：按照通知中的十类选择其中一项填报。
5.主管部门：填写项目主管部门（一级预算单位或地市主管部门）全称。
6.主管部门编码：按各级财政部门规定的预算编码填列。
7.项目单位：填写项目用款单位。
8.项目负责人：填写项目用款单位负责人。
9.联系电话：填写项目用款单位负责人联系电话。
10.项目起止时间：填写项目整体实施计划开始时间和计划完成时间。
11.项目资金申请：填写项目资金总额，并按资金来源不同分别填写。其中：申请财政资金额度；事业（体制内）收入资金额度；其他（自有）资金安排额度（体制外企业），填写单位未纳入财政预算管理的事业性收入资金和经营性收入资金；其他，填写除上述两种资金以外的其他资金，如贷款或借款等。
12.单位职能或企业经营范围概述：简单描述单位的主要职能；企业的主要经营业务范围。
13.项目概况：简要描述项目的内容、目的、范围等基本情况。
14.项目立项情况：分别描述项目立项的依据、项目申报的可行性、项目申报的必要性等。
15.项目实施进度计划：描述本年度项目实施的进度，根据具体细化的实施内容，分别填写计划开始时间和计划完成时间。
二、项目绩效目标
项目绩效目标：描述实施项目计划在一定期限内达到的产出和效果。
1.长期目标：概括描述项目整个计划期内的总体产出和效果（延续项目）。
2.年度目标：概括描述项目在本年度所计划达到的产出和效果。
三、绩效目标指标
绩效目标指标是对项目长期绩效目标的细化和量化。
1.产出指标：反映项目单位根据既定目标计划完成的产品和服务情况。可进一步细分为：数量指标，反映项目单位计划完成的产品或服务数量；质量指标，反映项目单位计划提供产品或服务达到的标准、水平和效果；时效指标，反映项目单位计划提供产品或服务的及时程度和效率情况；成本指标，反映项目单位计划提供产品或服务所需成本，分单位成本和总成本等。
（1）指标内容：根据实际工作需要将细分的绩效指标确定为具体内容。
（2）指标值：对指标内容确定具体值，其中，可量化的用数值描述，不可量化的以定性描述。
（3）备注：其他说明事项。
2.效益指标：反映与既定绩效目标相关的、项目支出预期结果的实现程度和影响，包括经济效益指标、社会效益指标、生态效益指标、可持续影响指标及社会公众或服务对象满意度指标等。
“指标内容”、“指标值”、“备注”栏填写参照“产出指标”中的相应内容。
3.实际操作中确定的绩效目标指标具体内容，可根据项目预算绩效管理工作的需要，在上述指标中选取或做另行补充。
四、其他需说明的问题
反映项目绩效目标申请中其他需补充说明的内容。
